Instrucciones para el Estado Financiero

INFORMACION DEL PACIENTE: Complete todos los bloques, si no tiene cónyuge/pareja, escriba “N/A” (No aplica) en el bloque que corresponde al nombre de su cónyuge.

INFORMACION DEL RESPONSABLE: Esta es la persona que es responsable de la cuenta, si la persona responsable es el paciente, escriba “Same as Patient” (“igual que el paciente”) en el bloque correspondiente al nombre. Si otra persona que no es el paciente es responsable, complete todos los bloques.

DEPENDIENTES: Enumere todos los dependientes en esta sección (niños dependientes viviendo en el hogar). Incluya nombre completo, edad, relación, y número de Seguro Social. SI LOS NINOS DEPENDIENTES SON ELEGIBLES PARA SEGURO MEDICAID O BLUE CROSS ALL KIDS, ESCRIBA EL NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ASEGURADO EN LA SECCION CORRESPONDIENTE AL BLOQUE DEL NUMERO DE SEGURO SOCIAL.

ASISTENCIA:

Esto incluye programas tales como el programa de Estampillas de comida (Food Stamp), Seguro Social por Discapacidad (Social Security Disability) y Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income). Marque con un circulo su respuesta, SI o NO. Provea el nombre del (de los) programa(s), fecha en que se solicitó la asistencia y el estatus si se conoce.

INFOMACION DE SEGURO GRUPAL: 

Esta sección debe ser completada. Si su empleador ofrece seguro médico de salud y usted no está inscrito debe proporcionar una explicación

SOLO PARA USO DE LA OFICINA: Esta sección está reservada para las recomendaciones de la  oficina de Negocios

INGRESOS: Todos los bloques deben ser completados. Si alguno de los bloques no aplica, escriba “N/A” (No aplica) en el bloque. Incluya TODOS los ingresos mensuales del hogar. Si Usted recibe ingresos que no están identificados puede describir el tipo de ingreso y el monto.

SOLO PARA USO DE LA OFICINA: Esta sección está reservada para la oficina de Negocios

GASTOS: Todos los bloques deben ser completados. Si alguno de los bloques no aplica, escriba “N/A” (No aplica) en el bloque.

  • Hipoteca – pago mensual de la hipoteca, si usted es dueño de su casa escriba “Own” (dueño).
  • Teléfono primario – incluya teléfonos de líneas terrestres y celulares
  • Productos alimenticios – cantidad que gasta cada mes en adición a las estampillas de comida recibidas.
  • Préstamos estudiantiles – Pago mensual, si ha sido diferido escriba “Deferred” (diferido)

PROPIEDADES / ACTIVOS: Si usted alquila, escriba “N/A” (No aplica) como valor $. Si usted es propietario o está comprando su casa, escriba el valor y una breve descripción de la propiedad (por ejemplo: Marco de ladrillos o madera, cantidad de dormitorios, cantidad de baños, superficie de acres).

OTROS ACTIVOS: Si no hay otros activos escriba “N/A” (No aplica) en esta sección. Si usted tiene activos no esenciales /  coleccionables, lístelos, incluya valor y descripción. 

VEHICULO: Complete cada bloque (marca, modelo, año) ya que sea el propietario o esté pagándolo.

FIRMA Y FECHA: